Программа добровольного медицинского страхования сотрудников

Программа добровольного медицинского страхования сотрудников является реализацией п. 4.2.6. Коллективного договора ФГУП «КЖД» по расширению социального пакета и представляет собой гарантированную оплату диагностики и лечения при наступлении страхового случая, в том числе в специализированных клиниках. ДМС оформляется на всех штатных работников и молодых специалистов, проработавших на предприятии более двух лет. 

 Итак, Вы получили в отделе кадров полис ДМС, куда же обратиться за помощью в случае болезни?

   Прежде всего необходимо позвонить на круглосуточный номер «медицинского пульта», указанный на полисе ДМС.  Оператор выслушает жалобы и предложит необходимую клинику, которая территориально ближе всего расположена к Вам, заранее просчитает, какие именно услуги будут оказаны. При этом дату и время посещения врача Вы выбираете самостоятельно. Если требуемые процедуры попадают под страховой случай, оператор высылает в клинику гарантийное письмо, в котором подтвердится готовность оплаты нужной услуги. Таким образом, при обращении Вы ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за Вашу страховку заплатил Работодатель. 

   Согласно заключенному договору программа ДМС включает в себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматологическое обслуживание, стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация), скорая и неотложная медицинская помощь. При этом размер индивидуальной страховой суммы, установленной для Застрахованного лица, составляет 500 000,00 рублей на одного человека.

   Важно понимать, что ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней. Кроме того, существуют исключения, не являющиеся страховым случаем.

   За более детальной информацией Вы можете обратиться в отдел кадров или к председателю ППО Вашего подразделения.

Желаем Вам крепкого здоровья!

  МАТЕРИАЛ ПО ССЫЛКАМ

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стационарозамещающие технологии (дневной стационар, стационар одного дня): 3.1.1. Приемы и консультации врачей-специалистов (в том числе по специальностям : акушерству и гинекологии, аллергологии-иммунологии, анестезиологии, гастроэнтерологии, гематологии, дерматологии, инфекционным болезням, кардиологии, колопроктологии, маммологии, неврологии, нейрохирургии, нефрологии, онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, сосудистой хирургии, терапии, травматологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии и др. 3.1.2.Оформление медицинской документации: экспертиза временной нетрудоспособности с оформлением листков нетрудоспособности, оформление рецептов (за исключением льготных). 3.1.3.Лабораторные исследования: общеклинические, биохимические, серологические, иммунологические, аллергологические (IgE, антигены – не более 10 позиций в течение срока действия договора),гормональные, микробиологические, онкомаркеры (строго по медицинским показаниям — (СА 125 (яичники) – только для женщин; СА-15-3 (молочные железы) – только для женщин; метод полимеразно-цепной реакции (в отношении диагностики ЗППП – не более возбудителей);простатспецифический антиген ((ПСА) общий — только для мужчин) — не более 1 раза в течение действия Договора); цитологические и гистологические в соответствии с медицинскими специальностями, указанными в п. 3.1.1. и действующими нормативными актами МЗ РФ и медицинскими показаниями. 3.1.4.Инструментальные исследования: функциональная и ультразвуковая диагностика, рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию ( не более 2-х раз в течение срока действия договора),магнитно-резонансную томографию( не более 2-х раз в течение срока действия договора), эндоскопические и специальные методы исследования по соответствующим медицинским специальностям, указанным в п. 3.1.1. в соответствии с действующими нормативными актами МЗ РФ и медицинскими показаниями. 3.1.5.Физиотерапевтическое лечение (электро-, свето-, лазеро- и теплолечение, магнитотерапия, микроволновая терапия, водолечение, ингаляции – не более одного курса по двум видам воздействия (1 курс – 10 процедур) в течение срока действия договора). 3.1.6.Лечебная физкультура (не более 1 курса в объеме 10 процедур в течение срока действия договора). 3.1.7.Классический лечебный массаж (не более 10 процедур в течение срока действия договора). 3.1.8.Лечебные и диагностические манипуляции. Проведение малых хирургических операций в амбулаторных условиях, скарификационные пробы и другие процедуры и манипуляции, методы лечения (за исключением мануальной терапии и иглорефлексотерапии). 3.1.9.Догоспитальная подготовка. 3.1.10. Медицинские услуги на дому, включая вызовы врача на дом. 3.1.11. Профилактические мероприятия: 3.1.11.1. УЗИ молочных желез для женщин – 1 раз в год. 3.1.11.2. УЗИ предстательной железы для мужчин – 1 раз в год. 

Стоматологическое обслуживание: 3.2.1.Приемы, консультации врачей-специалистов по стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, пародонтологии. 3.2.2.Приемы и консультации врача-ортопеда в случае травмы челюстно-лицевой области. 3.2.3.Рентгенологические исследования, ортопантомограмма. 3.2.4.Местная анестезия. 3.2.5.Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала. 3.2.6.Терапевтическая стоматология, лечение поверхностного, среднего, глубокого, вторичного кариеса с использованием современных, в том числе светоотверждаемых пломбировочных материалов, применение лечебной прокладки при глубоком кариесе. Восстановление коронковой части зуба с помощью пломбировочного материала при ее разрушении не более чем на 50% Лечение пульпита/периодонтита: наложение девитализирующей пасты, распломбировка корневых каналов, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, временное пломбирование корневых каналов, пломбирование корневых каналов с использованием паст, гуттаперчевых штифтов и термофилов. Постановка временной пломбы, постановка постоянной свето- или химиоотверждаемой пломбы при разрушении коронкой части зуба не более чем на 50%. В случае разрушения коронковой части зуба более чем на 50% — только эндодонтическое лечение (в отношении данного пункта — не более 3-х зубов в течении срока действия договора). 3.2.7.Хирургическая стоматология: удаление зубов, в том числе ретинированных и дистопированных, (простое, сложное), лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, разрезы при периоститах, вскрытие абсцессов, иссечение капюшона при перикоронарите. 3.2.8.Терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта: снятие налетов, снятие зубного камня, открытый и закрытый кюретаж, шинирование зубов, лечение заболеваний слизистой полости рта и языка.

Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация): 3.3.1.Пребывание в медицинской организации в условиях стационара в стандартных палатах. 3.3.2.Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов (при наличии медицинских показаний и врачей-специалистов в штате стационара) по: абдоминальной хирургии, акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, бактериологии, вирусологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, гематологии, гнойной хирургии, инфекционным болезням, кардиологии, колопроктологии, неврологии, нейрохирургии, нефрологии,оториноларингологии, офтальмологии, паразитологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, сердечно-сосудистой хирургии , сосудистой хирургии, терапии, токсикологии, торакальной хирургии, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии. 3.3.3.Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала. 3.3.4.Лабораторные исследования: общеклинические, биохимические, иммунологические, микробиологические, цитологические и гистологические в соответствии с медицинскими специальностями, указанными в п. 3.3.2. и действующими нормативными актами МЗ РФ и медицинскими показаниями. 3.3.5.Инструментальные исследования: функциональная и ультразвуковая диагностика, рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопические и специальные методы исследования по соответствующим медицинским специальностям, указанным в п. 3.3.2. в соответствии с действующими нормативными актами МЗ РФ и медицинскими показаниями. 3.3.6.Консервативные методы лечения по указанным в п. 3.3.2. специальностям. 3.3.7.Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, необходимыми для лечения, в том числе: металлоконструкциями, перевязочными средствами, средствами фиксации (гипс), расходными материалами и др. 3.3.9.Пользование операционной, процедурным кабинетом, палатой. 3.3.10. Реанимационные мероприятия. 3.3.11. Анестезиологические пособия. 3.3.12. Физиотерапия и восстановительное лечение по назначению врача. 3.3.13. Экспертиза нетрудоспособности с оформлением листков временной нетрудоспособности и справок. 3.3.14. Оформление медицинской документации, предусмотренной действующим законодательством за исключением документов, указанных в п. 4.2.25.

 «Скорая и неотложная медицинская помощь» 

3.4.1. Выезд бригады скорой и неотложной помощи; 3.4.2.Первичный осмотр больного, проведение необходимой экспресс-диагностики; 3.4.3.Экстренные лечебные манипуляции, направленные на купирование неотложного состояния; 3.4.4.Медицинская транспортировка в стационар в случае необходимости госпитализации Застрахованного лица (транспортировка Застрахованного в медицинское учреждение, осуществляемая транспортным средством, а также транспортировка на носилках, медицинское сопровождение Застрахованного при транспортировке, если это необходимо по медицинским показаниям). 

ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ ДМС

 4.1. Перечень заболеваний/состояний, а также их осложнений, риски обращения по поводу которых не являются застрахованными и не оплачиваются Страховщиком: 4.1.1. ВИЧ-инфекция, СПИД и их осложнения. 4.1.2. Психические заболевания и их осложнения (после постановки диагноза), органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания. 4.1.3. Патологические состояния и травмы, возникшие в состоянии любой формы опьянения или под воздействием наркотических, психотропных, токсикологических, медикаментозных препаратов, употребленных без назначения врача. 4.1.4. Травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие в результате совершения Застрахованным лицом умышленных противоправных действий. 4.1.5. Покушение Застрахованного лица на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц. 4.1.6. Умышленное причинение себе телесных повреждений Застрахованным лицом. 4.1.7. Туберкулез, независимо от клинической формы и стадии процесса. 4.1.8. Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем. 4.1.9. Лучевая болезнь. 4.1.10. Особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, высококонтагиозная вирусная геморрагическая лихорадка, заболевания, вызванныеSARS-CoV-2,и другие особо опасные инфекции, согласно нормативным документам МЗ РФ и ВОЗ. 4.1.11. Хроническая почечная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения (за исключением проведения сеансов гемодиализа по жизненным показаниям). 4.1.12. Заболевания органов и тканей, требующих их трансплантации, аутотрансплантации. 4.1.13. Ожирение. 4.2. Услуги, риски обращения за которыми не являются застрахованными и не оплачиваются Страховщиком: 4.2.1. Медицинские услуги, не предусмотренными настоящим Договором и/или Медицинской программой, или услуги, полученные в объемах, превышающих предусмотренные настоящим Договором и/или Медицинской программой. 4.2.2. Медицинские услуги, полученные Застрахованным лицом в медицинских организациях, не предусмотренных настоящим Договором, без согласия со Страховщиком. 4.2.3. Медицинские услуги, оказанные лицу, не являющемуся Застрахованным. 4.2.4. В соответствии со статьей 964 Гражданского кодекса Российской Федерации Страховщик освобождается от обязанности производить оплату медицинских услуг, если обращение за предоставлением данных услуг наступило вследствие: — воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; — военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; — гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. 4.2.5. Медицинские услуги, не назначенные врачом. 4.2.6. Приемы, консультации и манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала по: медико-социальной экспертизе, психиатрии-наркологии. Приемы, консультации и манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала по пластической хирургии, стоматологии и ортодонтическойимплантологии. 4.2.7. Консультации и занятия у психолога, логопеда. 4.2.8. Профилактические и оздоровительные мероприятия, иммунопрофилактика, кроме случаев, предусмотренных Медицинской программой. 4.2.9. Медицинские услуги, связанные с беременностью. 4.2.10. Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, включая лечения заболеваний волос, удаление кондилом, мозолей, бородавок, папиллом, контагиозных моллюсков, невусов, склеротерапия вен, за исключением случаев, предусмотренных Программой. 4.2.11. Хирургическое изменение пола. 4.2.12. Коррекция веса. 4.2.13. Трансплантация тканей, кроме переливания крови и ее компонентов, а также случаи, когда необходимость в трансплантации тканей возникла в результате травмы (в т.ч. ожога), произошедшей в период действия договора страхования. 4.2.14. Догоспитальная подготовка и последующее наблюдение и лечение по поводу заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, кроме случаев трансплантации тканей, необходимость которых возникла в результате травмы (в т.ч. ожога), произошедшей в период действия договора страхования. 4.2.15. Экстракорпоральные методы лечения за исключением случаев, когда они проводятся в экстренных случаях по жизненным показаниям. 4.2.16. Индивидуальный медицинский пост. 4.2.17. Физиотерапевтическое лечение: надсосудистое лазерное облучение крови (НЛОК), капсула «Санспектра», озонотерапия, аромафитотерапия, аэроионотерапия, бальнеотерапия, гидротерапия (души, ванны, сауна, гидроколонотерапия), грязелечение, баротерапия, вибро- и вибровакуум-терапия, прессотерапия, криотерапия, спелеотерапия, транскраниальная, трансвертебральная микрополяризация. 4.2.18. Методы нетрадиционной диагностики и терапии, в т.ч. диагностика по методу Фоля, гомеопатия, иридодиагностика, аурикулодиагностика, энергоинформатика, биорезонансная терапия, гирудотерапия, апитерапия, фитотерапия, традиционные системы оздоровления. 4.2.19. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским. 4.2.20. Глубокое фторирование зубов. 4.2.21. Восстановление коронковой части зуба с помощью штифтов, кроме случаев, когда необходимость возникла в результате производственной травмы, произошедшей в период действия договора страхования. 4.2.22. Зубопротезирование и подготовка к нему. 4.2.23. Услуги, оказываемые в стоматологии: герметизация фиссур, химическое, лазерное и другое отбеливание зубов, реставрация зубных рядов, косметическое восстановление зубов, замена старых пломб без медицинских показаний. 4.2.24. Ортодонтические виды лечения. 4.2.25. Оформление медицинской документации: посыльный лист на МСЭ, заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) по форме 003-П/У, справка на профессиональную пригодность, в фитнес-центр, спортивные секции, справка в ГИБДД, справка для выезжающих за границу, справка на госслужбу, справка на приобретение оружия, справка формы 095/у, выписка из медицинской карты по форме 027/у. 4.2.26. Расходы Застрахованного лица на приобретение лекарственных средств за исключением случаев стационарного лечения. 4.2.27. Расходы Застрахованного лица на приобретение изделий медицинского назначения за исключением перечисленного в п.3.3.7. 4.2.28. Другие медицинские услуги, не предусмотренные Программой ДМС.

 

СПИСОК ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ЛПУ) РЕСПУБЛИКИ КРЫМ И ГОРОДА ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ СЕВАСТОПОЛЬ